Załącznik nr 3 do Zapytania ofertowego

Wykonawca 
.......................................................
.......................................................
reprezentowany przez:
.......................................................
.......................................................

Zamawiający:
Dom Pomocy Społecznej w Miechowie
ul. Warszawska 49A, 32-200 Miechów

Oznaczenie postępowania: DPS 5/PZPU/2022

Oświadczenia wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia

Na potrzeby zapytania ofertowego, prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Miechowie pt. „Dostawa oraz montaż bezprzewodowego systemu przyłóżkowego przywołania pomocy w Domu Pomocy Społecznej w Miechowie” oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

…………………………………………..
Data i podpis Wykonawcy